Eckdaten des Projekts

  • Projektdauer:  15 Monate
  • Beschaffungsvolumen: EUR 2.808.120
  • Projektträger: IT-Services der Sozialversicherungen GmbH
  • Konsortium:
    • Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (HVB)
    • Kärntner Gebietskrankenkasse (KGKK)
    • Oberösterreichische Gebietskrankenkasse (OÖGKK)
    • Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft (SVA)
    • Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK)
    • Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau (VAEB)

Ausgangssituation

Versicherte der österreichischen Sozialversicherung haben die Möglichkeit Leistungen von Wahlärzten bzw. Wahlbehandlern (z.B. Physiotherapeuten) in Anspruch zu nehmen. Die Kosten für diese Leistungen müssen sie allerdings vorerst selbst bezahlen. Im Nachhinein können die Versicherten aber Rechnung beim zuständigen Sozialversicherungsträger einreichen und erhalten einen Teil der Kosten anschließend rückerstattet („Kostenerstattung“). 2017 wurden pro Jahr österreichweit rund 5,4 Mio. Anträge auf Kostenerstattung gestellt und von der Sozialversicherung bearbeitet - Tendenz steigend (+8% pro Jahr).  Die derzeitige Rückerstattungssituation ist durch zahlreiche Herausforderungen gekennzeichnet, wie beispielsweise dem hohen manuellen Aufwand und dem damit verbundenen Rückstau in der Bearbeitung, der hohen Komplexität in Einzelfällen und dem hohen Personalbedarf. Auch ein Risiko abweichender Regelauslegung und somit unterschiedliche Entscheidungen bei gleichen Anträgen besteht. Diese Situation ist weder für die Versicherten (Patienten), noch für die Sachbearbeiter, noch für die Sozialversicherung zufriedenstellend und verschärft sich durch den jährlichen Antragsanstieg überdies laufend. Daher wurde die Sozialversicherung aktiv und hat das Projekt „Artificial Intelligence (AI) – Wettbewerb zur Kostenerstattung“ gestartet. Die Zielsetzung war dabei klar: den Prozess der Kostenerstattung effizienter und weniger ressourcenintensiv zu gestalten.

Innovativer Charakter

Im Idealfall kann der gesamte Prozess der Kostenerstattung mithilfe von künstlicher Intelligenz ab Eingang der Rechnung bis zur Bewilligung oder Ablehnung des Antrages ohne manuellen Eingriff erfolgen. Darunter fallen die bisherigen Schritte 1) Erfassung der Grunddaten, 2) Anlegen des Dialogfalls, 3) Erkennung der Leistungsposition und 4) Plausibilitätsprüfung. Selbstverständlich werden Kontrollen vorgesehen (bei Überschreitung von Wertgrenzen, bei zu definierenden kritischen Fällen, in Stichproben etc.), welche zu Beginn häufig sein werden und schrittweise reduziert werden können.

Die Nutzbarkeit der Lösung für weitere Anwendungsfälle ist in diesem Zusammenhang ebenfalls zu erwähnen, da in weiterer Folge weitere Anwendungsfälle in der Sozialversicherung durch AI unterstützt werden sollen und dabei auf den bereits vorhandenen AI-Komponenten aufgebaut werden soll.

Vorgehensweise

Bereits in einem Vorprojekt wurde ein 2-stufiges Verhandlungsverfahren durchgeführt, in welchem 6 Bieter ermittelt wurden, die „richtungsweisend in AI“ sind. Mit diesen 6 Bietern wurden Rahmenvereinbarungen abgeschlossen. Aufbauend auf diesem Vorprojekt wurde im Rahmen des gegenständlichen Projektes ein erneuter Aufruf zum Wettbewerb (eAW) durchgeführt. Am eAW durften sich jene 6 Unternehmen beteiligen, mit denen eine Rahmenvereinbarung abgeschlossen worden war. 5 dieser 6 Unternehmen haben tatsächlich ein Angebot gelegt. Der Bestbieter wurde mit der Umsetzung der AI-Unterstützung der Kostenerstattung beauftragt.

Ergebnis und Mehrwert

Der Mehrwert durch Artificial Intelligence in der Kostenerstattung betrifft alle involvierten Akteure (Versicherte, SV-Sachbearbeiter und SV-Träger). Für Versicherte liegen die Hauptvorteile in kürzeren Wartezeiten auf die Kostenerstattung durch eine schnellere Bearbeitung, Auskunft bei Rückfragen und Fairness durch gleichartiges Vorgehen bei gleichen Anträgen. Auf Seiten der Sozialversicherungen kann durch AI der steigenden Antragszahlen ohne personellen Mehraufwand begegnet werden, Standardisierung bei Entscheidungen und Trends sowie Auffälligkeiten identifiziert werden.

Die Sozialversicherungen bauen durch dieses Angebot Ihre Kunden- und Serviceorientierung aus und können sowohl Image als auch Transparenz stärken. Die österreichische Sozialversicherung nutzt die Chancen, welche die neuen Artificial Intelligence Technologien bieten, und bereitet sich auf die komplexen und neuartigen Herausforderungen der Zukunft vor, um die soziale Sicherheit für alle Österreicherinnen und Österreicher nachhaltig abzusichern. Für die einzelnen Sachbearbeiter bedeutet die Neuerung eine Entlastung bei monotonen Tätigkeiten und eine Unterstützung bei komplexen Tätigkeiten. Der laufende quantifizierte Nutzen (Zeitersparnis durch AI-Unterstützung bei der Bearbeitung der Kostenerstattungsanträge) übersteigt die laufenden Kosten (inkl. Aufwand für Weiterentwicklung und „Lernen“ des Artificial Intelligence Systems) bei Weitem. Dadurch ist es möglich, die Anfangs-Investitionen rasch durch Einsparungen zu amortisieren und nachhaltig die Effizienz zu steigern.

Ansprechpartner

Hubert Wackerle MBA